KHẢO SÁT KIẾN THỨC CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG VIỆC CHUẨN BỊ VÀ THỰC HIỆN THUỐC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

ABSTRACT

Medication errors are among the most common medical errors in hospitals, threatening patients’safety and causing deaths. Nurses play an important role in the preparation and administration of medication and as the last controlling step before introducting medications into patients’ bodies. Objective: This cross-sectional study was conducted in The Department of Maxillofacial, Plastic and Aesthetic Surgery, VietDuc University Hospital conducted by Ahmad and Sarah questionnaire (2011) to determine the knowledge levels of nurses in regard to preparation and administration of intravenous (IV) medications. Results: Mean correct scores for knowledge of nurses were 11,6 ± 2,3. 81,3% of nurses got correct answers for the questions regarding preparation of intravenous medications and 65,4% of nurses got correct answers for the questions regarding administration of intravenous medications. Conclusion: The highest percentage of correct answers were the questions about infusion procedure. Questions about solvents, drug dosage calculations and use of electrolytes are the lowest percentage of correct answers, less than 50%. Implication: There’s the need for a continual training program in clinical pharmacology to update nurses’ knowledge about preparation and administration of intravenous medications.

Keywords: Intravenous medications, knowledge, nurses, training program

1. ĐẶT VẤN ĐỀ  Trích dẫn tài liệu chưa đúng format của tòa soạn

Quản lý và thực hiện thuốc là một trong những nhiệm vụ quan trọng chiếm tới 40% công việc hàng ngày của người điều dưỡng (11). Tuy nhiên, những sai sót trong việc sử dụng thuốc vẫn xảy ra với tần suất không nhỏ và được mô tả trong y văn như là một trong những sai sót y khoa phổ biến nhất (6,7,12). Tuỳ theo quy định của từng đơn vị, từng cơ sở y tế, việc cung cấp thuốc điều trị tới người bệnh thường gồm các bước cơ bản như: kê đơn, cấp phát và sau cùng là thực hiện thuốc. Sai sót có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào trong quá trình đó. Nếu sai sót xảy ra trong giai đoạn kê đơn, có 2 cơ hội để phát hiện và sửa chữa, đó là trong quá trình cấp phát và quá trình thực hiện thuốc. Nếu sai sót xảy ra trong giai đoạn cấp phát thuốc, có 1 cơ hội để phát hiện và sửa chữa đó là trong quá trình thực hiện thuốc. Nhưng nếu sai sót xảy ra trong giai đoạn thực hiện thuốc, khả năng mà sai sót có thể xảy ra và ảnh hưởng đến người bệnh sẽ cao hơn và ít có cơ hội để điều chỉnh, sửa chữa hơn. Điều dưỡng tham gia trực tiếp ở khâu cuối cùng trong chuỗi quản lý sử dụng thuốc và đóng vai trò quan trọng như là một chốt kiểm soát cuối cùng trước khi thuốc được đưa vào cơ thể người bệnh. Để thực hiện được vai trò này và đảm bảo được sự an toàn trong thực hiện thuốc đòi hỏi người điều dưỡng không chỉ cần có kỹ năng mà còn cần có kiến thức hiểu biết về những loại thuốc đang sử dụng cho người bệnh. Những nghiên cứu liên quan đến an toàn sử dụng thuốc trước đây trên điều dưỡng chủ yếu tập trung vào việc đánh giá sự tuân thủ thực hiện quy trình kỹ thuật tiêm truyền như đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, tuân thủ 6 đúng…Ít nghiên cứu được thực hiện để khảo sát kiến thức của điều dưỡng ở các khía cạnh hiểu biết về thuốc.Nghiên cứu dưới đây được thực hiện tại Khoa phẫu Hàm mặt – Tạo Hình – Thẩm mỹ - một khoa lâm sàng thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhằm mục đích: Khảo sát kiến thức của điều dưỡng trong việc chuẩn bị và thực hiện thuốc qua đường tĩnh mạch.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
   1. Đối tượng và cỡ mẫunghiên cứu: Các điều dưỡng  đang làm việc tại khoa phẫu thuật Hàm mặt – Tạo hình – Thẩm mỹ, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Tổng số có 30 Điều dưỡng đã tham gia vào nghiên cứu.
   2. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang được sử dụng trong nghiên cứu này
   3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Thời gian tiến hành nghiên cứu: tháng 5/2022. Địa điểm: Khoa phẫu thuật Hàm mặt – Tạo hình – Thẩm mỹ thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
   4. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu: Công cụ thu thập số liệu là bộ câu hỏi nghiên cứu gồm 2 phần: Phần 1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, trình độ chuyên môn, số năm kinh nghiệm. Phần 2: Bộ câu hỏi về kiến thức chuẩn bị và thực hiện thuốc tiêm truyền tĩnh mạch được thiết kế bởi tác giả Ahmad Fuad Shamsuddin và Sarah Diyana Shafie (3). Bộ câu hỏi gồm 16 câu trong đó có 8 câu liên quan đến kiến thức chuẩn bị thuốc và 8 câu hiên quan đến kiến thức thực hiện thuốc. Mỗi câu hỏi có 3 sự lựa chọn: đúng, sai hoặc không biết. Mỗi câu trả lời đúng tương ứng với 1 điểm, câu trả lời không đúng hoặc bỏ trống không được tính điểm.

Phương pháp thu thập số liệu Điều dưỡng đồng ý tham gia nghiên cứu trả từng câu hỏi trong bộ câu hỏi nghiên cứu trên giấy hoặc nếu vắng mặt có thể trả lời qua đường link google form (nghỉ bù, nghỉ trực, nghỉ thai sản…) dưới sự hỗ trợ giải thích và giám sát từ nghiên cứu viên để đảm bảo việc trả lời các câu hỏi nghiên cứu là độc lập và hạn chế sai số cũng như những yếu tố gây nhiễu trong kết quả nghiên cứu.

2. 5. Phương pháp phân tích số liệu: Các biến nghiên cứu đã được mã hoá và phân tích sử dụng phần mềm SPSS 20.0. Phân tích số liệu bao gồm: Phân tích thống kê mô tả: Giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm, tần suất… được sử dụng để mô tả đặc điểm của mẫu nghiên cứu. One-way ANOVA và T- test được sử dụng để so sánh sự khác nhau giữa các biến nhân khẩu học, sự khác nhau giữa các nhóm về lứa tuổi, trình độ, kinh nghiệm làm việc...
   6. Đạo đức nghiên cứu: Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng Khoa học Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (số quyết định???) . Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu trước khi tham gia. Mọi thông tin khác về đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. Nghiên cứu không gây ra ảnh hưởng đến uy tín công việc, vị trí, thu nhập hay bất cứ rủi ro nào về mặt sức khoẻ tinh thần cho người tham gia.
3. KẾT QUẢ
   1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Cần có chú thích: chỗ nào dùng t-test, chõ nào cần ANOVA

Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (n=???)   Để trên bảng

Kết quả có 30 điều dưỡng đã tham gia nghiên cứu, độ tuổi trung bình là 32,9 ± 4,7 với số điểm đúng trung bình là 11,6 ± 2,3. Trong đó, 22 điều dưỡng là nữ chiếm 73,3%, 8 điều dưỡng nam tương đương 26,7%. Số điểm trả lời đúng trung bình của điều dưỡng nam là 12,6 ± 1,3 cao hơn so với điều dưỡng nữ 11,2 ± 2,4 (p <0,05) (chi tiết tại bảng 1).

1. 2.  Kết quả nghiên cứu về kiến thức chuẩn bị thuốc tiêm truyền tĩnh mạch

Bảng 2: Kết quả nghiên cứu về kiến thức chuẩn bị thuốc tiêm truyền tĩnh mạch

1. 3. Kết quả nghiên cứu về kiến thức thực hiện tiêm truyền tĩnh mạch

Bảng 3: Kết quả nghiên cứu về kiến thức thực hiện tiêm truyền tĩnh mạch

Liên quan đến kiến thức thực hiện thuốc tiêm truyền tĩnh mạch, bảng 3 cho thấy tỷ lệ điều dưỡng trả lời đúng ở những câu hỏi này là 65,4%. Câu hỏi có tỷ lệ trả lời đúng cao nhất (100%) là về cố định và theo dõi đánh giá ven truyền. Những câu hỏi liên quan đến tương tác thuốc, phân loại Thuốc nguy cơ cao đạt tỷ lệ trả lời đúng từ 70% đến 73,3%. Đáng lưu ý, câu hỏi về kỹ năng tính tốc độ thuốc và sử dụng điện giải kali clorid, canxi clorid trong cấp cứu có tỷ lệ trả lời đúng từ 30% đến 50% ( chi tiết bảng 3).

4. BÀN LUẬN  Cần ngắn gọn vì báo đang 12 trang

4.1Đặc điểm chung

Kết quả nghiên cứu cho thấy điều dưỡng có kiến thức về việc chuẩn bị và thực hiện thuốc tiêm truyền tĩnh mạch ở mức độ trung bình, 50% điều dưỡng đã trả lời đúng nhiều hơn 70% số câu hỏi với số điểm trung bình đạt được là 11,6 ± 2,3. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu tương tự ở Palestin (15) với 32,9% điều dưỡng trả lời đúng trên 70% số câu hỏi nghiên cứu.

Điều dưỡng nam có số điểm trung bình là 12,6 ± 1,3 cao hơn so với nữ 11,2 ± 2,4 (p<0,05). Nghiên cứu của tác giả Saed H. Zyoud (15) cũng cho kết quả tương tự trong khi đó nghiên cứu tại Ả Rập Xê Út (4) cho kết quả ngược lại nữ có số điểm trung bình cao hơn nam.

So sánh giữa các nhóm điều dưỡng theo nhóm tuổi, số năm kinh nghiệm, trình độ chưa cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số điểm kiến thức chuẩn bị và kiến thức tiêm truyền thuốc.

4.2  Kiến thức của điều dưỡng về chuẩn bị thuốc tiêm truyền tĩnh mạch

4.2.1 Sát khuẩn

Để đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn và tránh lây nhiễm chéo, sát khuẩn bàn tay và sát khuẩn nắp lọ thuốc là những bước chuẩn bị bắt buộc trong quy trình thực hiện kỹ thuật tiêm truyền. Câu hỏi số 1, số 3 và câu số 4 là những câu hỏi nghiên cứu nhằm mục đích khảo sát kiến thức của điều dưỡng liên quan đến vấn đề này.

 100% điều dưỡng trong nghiên cứu này nắm được nguyên tắc cần phải sát khuẩn trước khi pha kháng sinh nhưng chỉ có 83,3% điều dưỡng cho rằng cần sát khuẩn  trước khi pha Hydrocortison. Con số này tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Ahmad và Sarah trên điều dưỡng Malaysia (3) .

4.2.3 Pha thuốc

Khảo sát kiến thức điều dưỡng liên quan đến việc pha thuốc và bảo quản thuốc sau khi pha, câu hỏi số 5 đưa ra vấn đề về thời hạn bảo quản đối với thuốc kháng sinh sau khi hoàn nguyên và câu hỏi số 8 đưa ra lựa chọn loại dung môi thích hợp để pha loãng kháng sinh.

Đối với câu hỏi số 5, không phải bất kỳ loại thuốc kháng sinh nào sau khi hoàn nguyên đều có thể sử dụng nếu chưa quá 48h kể từ khi pha thuốc. 

Ví dụ như Ampicilin là loại kháng sinh được khuyến cáo là cần được dùng ngay sau khi pha và nếu có pha dư hoặc chia nhỏ liều sử dụng cần bảo quản thuốc sau pha trong điều kiện tủ lạnh không quá 72h và điều kiện nhiệt độ phòng là không quá 24h để đảm bảo hiệu quả của thuốc không giảm dưới 10% (8). Trong khi đó, Unasyn cũng là một loại kháng sinh ở dạng bột pha tiêm, sau khi được hoà tan thuốc để tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch có thể bảo quản và sử dụng trong vòng 1 giờ còn dung dịch Unasyn pha loãng để truyền tĩnh mạch nếu được bảo quản ở nhiệt độ 25 độ C có thể dùng được trong vòng 8 giờ; nếu được bảo quản ở điều kiện nhiệt độ 2 – 8 độ C có thể bảo quản và sử dụng trong vòng 48 giờ (2). Do đó, đào tạo về cách sử dụng và bảo quản thuốc là một nhu cầu cần thiết trong đào tạo điều dưỡng lâm sàng.

Câu hỏi số 8 khảo sát sự hiểu biết về dung môi pha thuốc. 46,7% điều dưỡng đưa ra câu trả lời đúng trong câu hỏi này. Đây cũng là câu hỏi có tỷ lệ trả lời đúng thấp nhất trong phần câu hỏi liên quan đến kiến thức chuẩn bị thuốc tiêm truyền tĩnh mạch.

4.2.4 Tính liều lượng thuốc

Kiến thức của điều dưỡng về việc tính liều lượng thuốc được đánh giá qua câu hỏi số 6,7 và 15.

Câu 7 tìm hiểu kiến thức điều dưỡng về đơn vị tính liều Insulin. 66,7% điều dưỡng đã trả lời đúng. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu ở Palestin (83,9%) và nghiên cứu ở Malaysia (80,5%) (13, 15).

Câu hỏi số 6 đánh giá khả năng tính liều lượng thuốc. 76,7% điều dưỡng đã đưa ra câu trả lời đúng. Mặc dù kết quả này cao hơn so với nghiên cứu tương tự ở Malaysia (37,8%), nhưng với 6,7% điều dưỡng trả lời sai và 16,7% trả lời không biết cũng là những con số cần lưu tâm để tăng cường củng cố và nâng cao kỹ năng tính toán trên lâm sàng cho điều dưỡng.

Câu hỏi số 15 là một câu hỏi khác để đánh giá khả năng tính toán tốc độ truyền thuốc của điều dưỡng. Chỉ có 43,3% điều dưỡng đã trả lời đúng trong câu hỏi này. Một lần nữa cho thấy nhu cầu cần tăng cường cũng cố kỹ năng tính toán, định lượng liều lượng, tốc độ thuốc trên lâm sàng đối với điều dưỡng.

4.3 Kiến thức của điều dưỡng về chuẩn bị thuốc tiêm truyền tĩnh mạch

Mỗi loại thuốc có đặc điểm dược lý khác nhau, có những lưu ý trong sử dụng thuốc khác nhau. Do đó, đòi hỏi điều dưỡng trong quá trình sử dụng thuốc, cần tự chủ động tìm hiểu, tích luỹ kiến thức và kinh nghiệm.

Trong nghiên cứu này, một số loại thuốc được sử dụng phổ biến ở nhiều cơ sở y tế được đưa vào câu hỏi nhằm đánh giá kiến thức của điều dưỡng.

Thuốc nguy cơ cao

Thuốc nguy cơ cao (High alert medications – HAMs) được định nghĩa là thuốc có khả năng gây ra tổn hại đáng kể cho người bệnh nếu gặp phải sai sót trong quá trình sử dụng. Theo tiểu mục 1 mục II Phụ lục 8 ban hành kèm theo Thông tư 21/2013/TT-BYT Noradrenalin và Insulin đều là những loại thuốc nằm trong danh mục Thuốc nguy cơ cao và cần thận trọng khi sử dụng (1). 73,3% điều dưỡng trong nghiên cứu này đã trả lời đúng trong câu hỏi về phân loại Thuốc nguy cơ cao. Con số này là cao hơn so với tỷ lệ trong nghiên cứu tương tự tại Malaysia là 45,9%.

Ceftriaxone  và tương tác thuốc

Kết quả nghiên cứu cho thấy, 30% điều dưỡng chưa nắm được rằng Ceftriaxone (Rocephine®) có phản ứng tương kỵ với Canxi Gluconat và không nên được dùng cùng nhau. Nhà sản xuất Roche và FDA đều đưa ra khuyến nghị và cảnh báo không được dùng chung Ceftriaxon với các sản phẩm có chứa Canxi vì có thể hình thành các tinh thể kết tủa trong phổi và thận gây nguy cơ tử vong cho người dùng thuốc (5,14). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của tác giả Saed H. Zyoud với tỷ lệ điều dưỡng chưa trả lời đúng ở câu hỏi này là 31,4% (15).

Điện giải

Câu hỏi số 10 và 14 đánh giá kiến thức của điều dưỡng trong việc sử dụng các thuốc điện giải trong cấp cứu.

Mặc dù tất cả các loại thuốc đều có khả năng gây nguy hại nhưng việc tiêm tĩnh mạch dung dịch KCl là đặc biệt nguy hiểm vì có thể gây tử vong ngay lập tức. Ngoài ra truyền Kali tốc độ quá nhanh cũng có thể gây loạn nhịp tim và nhừng tim. Do đó, thuốc ống KCl 10% là dung dịch ưu trương, đậm đặc luôn cần được pha loãng với thể tích lớn NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% rồi mới sử dụng qua đường truyền tĩnh mạch (trích). Trong nghiên cứu này, 33,3% điều dưỡng cho rằng có thể tiêm chậm KCl trên 3 phút đối với trường hợp cấp cứu như rung thất; 16,7% điều dưỡng không chắc chắn với câu trả lời nên đã trả lời là “không biết”. Và chỉ có 50% điều dưỡng trả lời đúng trong câu hỏi này.

Calci Clorid cũng là một loại thuốc bù điện giải, được chỉ định trong trường hợp cần tăng nhanh nồng độ calci trong máu như: co giật do hạ calci huyết, hạ calci huyết do thiếu vitamin D, sau truyền máu khối lượng lớn… Câu hỏi số 14 đặt ra tình huống tiêm tĩnh mạch 10ml Calci Clorid trong 1-2 phút trong trường hợp cấp cứu hạ canxi là sai. Chỉ có 30% điều dưỡng trả lời đúng trong câu hỏi này. Đây là câu hỏi có tỷ lệ trả lời đúng thấp nhất trong toàn bộ bộ câu hỏi nghiên cứu.

Nghiên cứu tại Đài Loan cũng cho thấy có tới 30% điều dưỡng dùng thuốc bù điện giải không đúng theo hướng dẫn (9).

Hạn chế

 Nghiên cứu này được thực hiện dưới thiết kế mô tả cắt ngang, do đó kiến thức hiểu biết của điều dưỡng chỉ được đánh giá một lần ở một thời điểm với một bộ câu hỏi nên có thể chưa phản ảnh đầy đủ và khách quan về thực tế trình độ, hiểu biết của điều dưỡng về thuốc tiêm truyền tĩnh mạch. Thêm vào đó, nghiên cứu mới chỉ được thực hiện tại một đơn vị khoa phòng trong Bệnh viện với số lượng cỡ mẫu 30, cỡ mẫu này còn nhỏ nên chưa thể hiện được đầy đủ, chính xác kết quả nghiên cứu.

5. KẾT LUẬN  Nổi bật kết quả nghiên cứu rồi đưa ra khuyến nghị ( cần ngắn gọn vì bài báo đang 12 trang)

Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để phản ánh phần nào đó về thực trạng kiến thức sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch của điều dưỡng tại khoa Hàm mặt – Tạo Hình – Thẩm Mỹ, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy điều dưỡng được trang bị tốt về kiến thức về kỹ thuật thực hành tiêm an toàn tỷ lệ điều dưỡng trả lời đúng là 95 – 100%; nhưng còn thiếu kiến thức về thuốc, đặc biệt là những thuốc điện giải, cách tính liều lượng nồng độ thuốc tỷ lệ trả lời đúng (30 – 50%). Điều dưỡng nam có kiến thức sử dụng thuốc tốt hơn so với nữ (p<0,05).

6. KIẾN NGHỊ

Nghiên cứu cũng cho thấy sự cần thiết của việc đào tạo liên tục đối với điều dưỡng mà cụ thể là cập nhật thông tin về cách sử dụng, loại dung môi, của các loại thuốc hay xảy ra sai sót, các thuốc mới đưa vào sử dụng cho các khoa lâm sàng, đào tạo về hậu quả của những sai sót trong thực hành thuốc để nâng cao nhận thức cho điều dưỡng.  Cần có các buổi tập huấn phổ biến bảng pha thuốc tiêm truyền. Cần có sự giúp đỡ của khoa dược, của dược sĩ, bác sĩ… tham gia vào chương trình đào tạo liên tục cho điều dưỡng. Cung cấp thêm cho điều dưỡng những công cụ hỗ trợ trong thực hành thuốc để giảm thiểu sai sót: bảng tra cứu nhanh tương hợp – tương kỵ của dung môi – thuốc, thuốc – thuốc, bơm tiêm điện, máy truyền dịch…bên cạnh đó cũng cần

TÀI LIỆU THAM KHẢO  Xem lại trích dẫn của tòa soạn.

1. Bộ Y Tế. 2013. Thông tư quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện. Số: 21/2013/TT-BYT.
2. Khoa Dược – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. 2018. Hướng dẫn pha và bảo quản thuốc tiêm truyền (sau khi sử dụng lần đầu) tại Bệnh viện nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn; 01.

3. Ahmad Fuad Shamsuddin, Sarah Diyana Shafie, 2011, Knowledge of nurses in the preparation and administration of intravenous medications, Published by Elsevier Ltd. Selection and/or peer reviewed under responsibility of the UKM Teaching and Learning Congress, Procedia-Social and Behavioral Sciences; 602-609.
4. Asad M. 2015. Assessment of nurses’ knowledge for possible occurrence of medication errors in Riyadh province, Saudi Arabia. Asian Journal of Nursing Education and Research. 5(2):191-8.
5. Christensen ML, Zareie P, Kadiyala B, Bursac Z, Reed MD, Mattison DR, et al. 2021. Concomitant ceftriaxone and intravenous calcium therapy in infants. The Journal of Pediatric Pharmacology and Therapeutics; 26(7):702-7.
6. Elliott RA, Camacho E, Jankovic D, Sculpher MJ, Faria R. 2021. Economic analysis of the prevalence and clinical and economic burden of medication error in England. BMJ Quality & Safety. 30(2):96-105.
7. Fekadu T, Teweldemedhin M, Esrael E, Asgedom SW. 2017. Prevalence of intravenous medication administration errors: a cross-sectional study. Integrated Pharmacy Research and Practice. 47-51.
8. Huskey M, Lewis P, Brown SD. Hospital Pharmacy. 2021. Stability of ampicillin in normal saline following refrigerated storage and 24-hour pump recirculation; 56(5):507-12.
9. Hsaio GY, Chen IJ, Yu S, Wei IL, Fang YY, Tang FI. 2010. Nurses’ knowledge of high‐alert medications: instrument development and validation. Journal of advanced nursing; 66(1):177-90
10. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/019904s020lbl.pdf
11. Leufer T, Cleary-Holdforth. Nurse Education in Practice. 2013. Let's do no harm: Medication errors in nursing.13(3):213-6.
12. Rodziewicz TL, Hipskind JE. StatPearls [Internet] Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2020.
13. Shamsuddin AF, Shafie SD. 2012. Knowledge of nurses in the preparation and administration of intravenous medications. Procedia-Social and Behavioral Sciences;60:602-9.
14. Steadman E, Raisch DW, Bennett CL, Esterly JS, Becker T, Postelnick M, et al. 2010. Evaluation of a potential clinical interaction between ceftriaxone and calcium. Antimicrobial agents and chemotherapy; 54(4):1534-40
15. Zyoud SeH, Khaled SM, Kawasmi BM, Habeba AM, Hamadneh AT, Anabosi HH, et al. 2019.  Knowledge about the administration and regulation of high alert medications among nurses in Palestine: a cross-sectional study. BMC nursing,18:1-17