Hiệu quả áp dụng sổ tay lâm sàng: từ ý tưởng đến thực tiễn trong công tác điều dưỡng

I. Tầm quan trọng của sổ tay lâm sàng trong công tác điều dưỡng

Công tác điều dưỡng tại bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc và đảm bảo an toàn cho người bệnh [19]. Tuy nhiên, khi thực hiện chăm sóc người bệnh tại bệnh viện, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y (ĐD, HS, KTY) vẫn còn nhiều khó khăn gặp phải, có thể dẫn đến giảm sự hài lòng và chất lượng chăm sóc bệnh nhân. ĐD, HS, KTY thường xuyên phải đảm nhận nhiều nhiệm vụ cùng lúc, trong môi trường căng thẳng, áp lực thời gian cao, dẫn đến nguy cơ sai sót chuyên môn [28]. ĐD, HS, KTY cần nắm chắc kỹ thuật nhiều lĩnh vực như an toàn người bệnh, kiểm soát nhiễm khuẩn, quy trình kỹ thuật, các thang đo đánh giá lâm sàng [13,15,21]… Tuy nhiên, trong điều kiện làm việc thực tế, việc ghi nhớ toàn bộ và áp dụng đúng ngay tại giường bệnh không hề đơn giản [34]. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu trong và ngoài nước chỉ ra rằng sai sót thường bắt nguồn từ việc chưa tuân thủ đầy đủ quy trình hoặc ghi nhớ không chính xác các bước kỹ thuật [29,30]. Đây là nguyên nhân quan trọng ảnh hưởng đến an toàn người bệnh. Hơn nữa, sau khi tham gia các khóa đào tạo, nhiều điều dưỡng và kỹ thuật viên khó duy trì việc ghi nhớ, dễ quên kiến thức nếu thiếu công cụ hỗ trợ trong thực hành hằng ngày [26]. Trong tình huống lâm sàng khẩn trương, việc tra cứu tài liệu dài dòng hoặc phụ thuộc vào thiết bị điện tử không phải lúc nào cũng khả thi [1,3,4]. Chính vì vậy việc xây dựng tài liệu ngắn gọn, súc tích, dễ dàng tra cứu cho ĐD, HS, KTY là điều cần thiết khi thực hành lâm sàng, ví dụ như dùng sổ tay bỏ túi.

Sổ tay lâm sàng (STLS) có vai trò là công cụ hỗ trợ đắc lực trong quá trình thực hành của ĐD, HS, KTY. Đây không chỉ là tài liệu tham khảo nhanh, cung cấp các hướng dẫn chuẩn hóa về quy trình chăm sóc, chẩn đoán, can thiệp và xử trí tình huống, mà còn góp phần đảm bảo tính chính xác, an toàn và hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe người bệnh [22,32]. Việc sử dụng sổ tay giúp nhân viên y tế giảm thiểu sai sót chuyên môn, tăng cường khả năng ra quyết định lâm sàng và củng cố mối liên hệ giữa lý thuyết với thực hành. Đồng thời, sổ tay lâm sàng còn là phương tiện quan trọng trong đào tạo và tự học, giúp chuẩn hóa kiến thức, nâng cao năng lực nghề nghiệp, cũng như thúc đẩy tính chủ động, độc lập và trách nhiệm trong công tác chăm sóc [25,32]. Nhờ đó, sổ tay lâm sàng trở thành một phần không thể thiếu để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đáp ứng yêu cầu ngày càng cao trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.

  Trong bối cảnh hệ thống y tế ngày càng chú trọng đến chất lượng và an toàn người bệnh, việc xây dựng và phát triển sổ tay lâm sàng dành cho ĐD, HS, KTY trở nên hết sức cấp thiết. Thực tế cho thấy, đội ngũ nhân viên y tế tuyến đầu thường đối mặt với khối lượng công việc lớn, đa dạng và áp lực cao, trong khi yêu cầu về chuẩn hóa quy trình chăm sóc, đảm bảo tuân thủ hướng dẫn chuyên môn và giảm thiểu sai sót ngày càng khắt khe [1,3,4,32]. Sổ tay lâm sàng không chỉ cung cấp nguồn tài liệu tham khảo đáng tin cậy, dễ tiếp cận, mà còn góp phần nâng cao hiệu quả thực hành, tăng cường tính nhất quán trong chăm sóc và hỗ trợ đào tạo liên tục [22]. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn đó và vai trò quan trọng của STLS, chúng tôi tiến hành xây dựng và phát triển công cụ này, đồng thời đánh giá hiệu quả, tính tiện lợi, khả năng ứng dụng, mức độ hài lòng, sự tuân thủ quy trình thực hành và tác động trong việc giảm sai sót chuyên môn, qua đó khẳng định giá trị của STLS như một giải pháp hỗ trợ toàn diện trong chăm sóc và đào tạo nhân lực y tế tại bệnh viện.

2. Quá trình xây dựng sổ tay lâm sàng

Sổ tay lâm sàng được định hướng như một công cụ hỗ trợ quan trọng, cung cấp các hướng dẫn thực hành ngắn gọn, dễ tiếp cận, đồng thời gắn kết lý thuyết với thực tế chăm sóc. Quá trình xây dựng được tiến hành theo các bước nghiêm ngặt đảm bảo tính khoa học bao gồm: khảo sát nhu cầu, tổng hợp tài liệu để biên soạn nội dung, thiết kế STLS, thử nghiệm, điều chỉnh và hoàn thiện. Đây là những bước quan trọng để đảm bảo tính khả thi, tính ứng dụng và hiệu quả khi triển khai sổ tay trong thực hành lâm sàng cũng như trong đào tạo liên tục cho đội ngũ nhân viên y tế.

Bước 1. Từ ý tưởng đến lập kế hoạch biên soạn và ban hành

Xuất phát từ thực tiễn công tác điều dưỡng, nhu cầu có một tài liệu tra cứu nhanh và chuẩn hóa quy trình, Phòng Điều dưỡng xây dựng kế hoạch triển khai sổ tay. Kế hoạch được Ban Giám đốc và Hội đồng Điều dưỡng phê duyệt, làm cơ sở pháp lý để tiến hành. Ban soạn thảo được thành lập với sự tham gia của điều dưỡng trưởng một số khoa, giảng viên Khoa Điều dưỡng, chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn và cán bộ phụ trách đào tạo. Ban soạn thảo tổng hợp tài liệu từ nhiều nguồn khác nhau: quy định của Bộ Y tế, quy chế chuyên môn của bệnh viện và các tài liệu hướng dẫn cập nhật trong và ngoài nước [2,5,6,7,8,9,10,11,12,14,16,17,18,20]. Sau khi phân tích, tổng hợp tài liệu, nội dung STLS đã được lựa chọn [23,24,25,26,27,31]. Sau đó, nội dung của STLS đã được Hội đồng chuyên môn tiến hành phản biện và góp ý. Nội dung sổ tay được xây dựng ngắn gọn, súc tích, tập trung vào thực hành, gồm 6 chủ đề chính:

1. An toàn người bệnh.
2. Kiểm soát nhiễm khuẩn.
3. Quy trình thực hành điều dưỡng.
4. Một số thang đo thường dùng để nhận định, đánh giá người bệnh.
5. Quy định và quy trình lấy mẫu xét nghiệm.
6. Phụ lục minh họa.

Bước 2. Thiết kế nội dung và hình thức

Sau khi phân tích các tài liệu tham khảo, nội dung sổ tay lâm sàng được thiết kế theo hướng ngắn gọn, súc tích, dễ tra cứu, tập trung vào các quy trình chăm sóc, kỹ thuật thường quy và hướng dẫn xử trí tình huống lâm sàng cơ bản dành cho điều dưỡng, hộ sinh và kỹ thuật y [2,5,9,11]. Các thông tin được chuẩn hóa dựa trên bằng chứng khoa học, hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và quy trình kỹ thuật của bệnh viện, đảm bảo tính chính xác, thống nhất và dễ áp dụng [2,5,6,7,8,9,10,11,12,14,16,17,18,20]. Bố cục sổ tay được sắp xếp khoa học, theo từng chuyên khoa hoặc nhóm kỹ thuật, có hệ thống mục lục rõ ràng, bảng biểu, sơ đồ và hình minh họa để tăng tính trực quan. Hình thức trình bày ưu tiên sự nhỏ gọn, tiện dụng, có thể mang theo trong quá trình thực hành, đồng thời phát triển phiên bản điện tử để tăng khả năng tiếp cận và cập nhật nhanh chóng [1,4,22,32]. Thiết kế này giúp sổ tay trở thành công cụ hỗ trợ hữu hiệu, vừa đáp ứng yêu cầu chuyên môn, vừa phù hợp với nhu cầu sử dụng thực tế của nhân viên y tế.

Vì vậy, về hình thức, sổ tay có kích thước A5, 80 trang, gáy lò xo nhựa, in màu trên giấy cứng, bền, dễ gấp mở, nhiều hình ảnh minh họa, ít chữ, dễ ghi nhớ và dễ sử dụng. Ngoài bản in, một phiên bản điện tử (e-book, truy cập qua mã QR) cũng được xây dựng để thuận tiện cho việc tra cứu trên thiết bị di động.

Bước 3. Triển khai thí điểm

            Sau khi hoàn thiện nội dung và hình thức, sổ tay được in, gửi Hội đồng chuyên môn góp ý về sản phẩm thực tế, từ đó tiếp tục chỉnh sửa và hoàn thiện. Để đánh giá tính khả thi, tính tiện ích và tránh lãng phí nếu còn tồn tại sai sót, sổ tay được phát hành thí điểm với số lượng bằng 1/3 nhu cầu thực tế. Giai đoạn thí điểm (9/2024 – 2/2025): Phát hành thử nghiệm cho 105 điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên (tương ứng khoảng 30% nhân lực tại mỗi khoa). Nhân viên sử dụng sổ tay trong công việc hằng ngày, đồng thời phản hồi những khó khăn, bất cập và đề xuất cải tiến. Nhằm mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, mức độ tiện lợi và sự phù hợp của nội dung trong thực tiễn lâm sàng.

    Bước 4. Khảo sát phản hồi và chỉnh sửa

Tiến hành khảo sát toàn diện đội ngũ tham gia thí điểm về mức độ hài lòng, thói quen sử dụng, tính thuận tiện, hữu ích và khả năng ứng dụng trong lâm sàng. Kết quả khảo sát cho thấy phần lớn ĐD, HS, KTY đánh giá cao tính gọn nhẹ, tiện lợi và hiệu quả hỗ trợ thực hành của sổ tay lâm sàng. ĐD, HS, KTY mong muốn được cung cấp STLS cho toàn bệnh viện. Đồng thời ĐD, HS, KTY chỉ ra một số vấn đề trong bản thử nghiệm cần hoàn thiện: cỡ chữ, nội dung quan trọng cần in đậm, bổ sung thêm một số nội dung kiến thức thường gặp.

Bước 5. Ban hành và áp dụng rộng rãi

Trên cơ sở kết quả giai đoạn thí điểm, Ban Giám đốc phê duyệt ban hành chính thức. Giai đoạn áp dụng toàn bệnh viện (3/2025 – 5/2025): Sổ tay được cung cấp cho toàn bộ 320 điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên trong toàn viện. Phòng điều dưỡng có tổ chức buổi tập huấn ngắn giới thiệu nội dung và hướng dẫn sử dụng STLS.

            Bên cạnh đó, sổ tay được tích hợp vào chương trình đào tạo liên tục, sinh hoạt chuyên môn, kiểm tra tuân thủ quy trình, trở thành tài liệu chuẩn trong thực hành điều dưỡng.

3. Hiệu quả áp dụng sổ tay lâm sàng

Việc triển khai Sổ tay lâm sàng cho điều dưỡng, hộ sinh và kỹ thuật y tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đã mang lại nhiều kết quả tích cực. Kết quả khảo sát cho thấy 97% ĐD, HS, KTY đánh giá sổ tay “hữu ích” hoặc “rất hữu ích”, trong khi 91,6% nhận định rằng công cụ này góp phần cải thiện hiệu suất công việc ở mức “nhiều” và “rất nhiều”. Đáng chú ý, có đến 89% nhân viên thường xuyên mang theo và sử dụng sổ tay trong thực hành hằng ngày; trong đó, 55,6% sử dụng để tra cứu khi cần thiết và 21,3% sử dụng trong thời gian rảnh rỗi. Hầu hết nhân viên (98,1%) đồng tình rằng sổ tay có kích thước nhỏ gọn, tiện lợi, dễ tra cứu và phù hợp với công việc. Nhiều phản hồi cũng ghi nhận rằng sổ tay giúp tiết kiệm thời gian, giảm lo lắng khi thực hiện kỹ thuật, đặc biệt hỗ trợ thiết thực đối với những điều dưỡng mới tốt nghiệp.

Trong thực hành lâm sàng, hiệu quả của sổ tay được thể hiện rõ khi tỷ lệ tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật tăng từ 69% trước khi triển khai lên 78% sau 6 tháng áp dụng. Đồng thời, tỷ lệ sai sót chuyên môn giảm đáng kể và nhân viên tự tin hơn trong xử trí các tình huống thường gặp. Sổ tay đã trở thành công cụ chuẩn hóa, góp phần thống nhất thực hành giữa các khoa, phòng trong bệnh viện.

Về tác động đối với đào tạo liên tục, sổ tay giúp ĐD, HS, KTY có thể tự học và tự ôn tập tại chỗ mà không phụ thuộc hoàn toàn vào hình thức đào tạo tập trung. Nó còn được sử dụng làm tài liệu chuẩn trong đào tạo, sinh hoạt chuyên môn và kiểm tra tuân thủ quy trình, đồng thời đặc biệt hữu ích cho điều dưỡng mới, nhân viên trẻ cũng như sinh viên năm 3–4 trong giai đoạn thực hành lâm sàng. Ngoài ra, việc sử dụng chung một tài liệu chuẩn đã góp phần cải thiện sự phối hợp giữa các điều dưỡng trong ca trực, nâng cao tính thống nhất trong chăm sóc người bệnh. Kết quả khảo sát người bệnh cũng phản ánh sự thay đổi tích cực khi mức độ hài lòng tăng từ 71,8% lên 82%, trong đó người bệnh đánh giá cao sự nhanh chóng, chính xác và tự tin trong thao tác của điều dưỡng. Như vậy, Sổ tay lâm sàng chứng minh được hiệu quả rõ rệt trên bốn khía cạnh: nâng cao sự hài lòng và hiệu quả công việc của nhân viên, tăng cường tuân thủ quy trình và giảm sai sót chuyên môn, hỗ trợ đào tạo liên tục và cải thiện chất lượng chăm sóc cũng như sự hài lòng của người bệnh.

4. Kết luận và kiến nghị

Từ những kết quả đã đạt được, có thể khẳng định rằng Sổ tay lâm sàng là một công cụ hữu ích, thiết thực và có giá trị ứng dụng cao trong công tác điều dưỡng, hộ sinh và kỹ thuật y. Việc triển khai ĐD, HS, KTY tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế không chỉ giúp nâng cao tỷ lệ tuân thủ quy trình kỹ thuật và giảm sai sót chuyên môn, mà còn củng cố kiến thức, hỗ trợ đào tạo liên tục, đồng thời cải thiện chất lượng chăm sóc và sự hài lòng của người bệnh. Với vai trò như một “tài liệu chuẩn” đồng hành trong thực hành, ĐD, HS, KTY đã góp phần chuẩn hóa quy trình, nâng cao an toàn người bệnh và khẳng định tính chuyên nghiệp của đội ngũ điều dưỡng, hộ sinh và kỹ thuật viên.

Để phát huy tối đa hiệu quả của STLS, bệnh viện, phòng điều dưỡng cần có những định hướng cụ thể trong tương lai. Trước hết, nội dung sổ tay cần được cập nhật định kỳ để bảo đảm luôn đồng bộ với các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế cũng như các khuyến cáo quốc tế. Mô hình này cũng nên được nhân rộng tại các bệnh viện, với sự điều chỉnh phù hợp điều kiện thực tiễn của từng đơn vị. Bên cạnh đó, việc tích hợp sổ tay vào chương trình đào tạo liên tục, huấn luyện điều dưỡng mới và giảng dạy cho sinh viên thực hành lâm sàng sẽ nâng cao tính ứng dụng. Ngoài ra, cần thúc đẩy các hoạt động chia sẻ kinh nghiệm thông qua hội thảo, tọa đàm để lan tỏa mô hình, tạo tiền đề cho các cơ sở y tế khác tham khảo, áp dụng và cải tiến. Với những kết quả khả quan, mô hình Sổ tay lâm sàng hoàn toàn có thể được xem là một sáng kiến thực tiễn có khả năng nhân rộng, góp phần chuẩn hóa và nâng cao chất lượng chăm sóc điều dưỡng trong hệ thống y tế.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Chợ Rẫy. (2019). Sổ tay lấy mẫu bệnh phẩm.
2. Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế. (2023). Quy trình và bảng kiểm kỹ thuật điều dưỡng.
3. Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế. (2023). Quyết định 15/QĐ-BVYD ngày 01/02/2023 Về việc ban hành Quy trình Báo động đỏ nội viện.
4. Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế. (2024). Sổ tay lấy mẫu của khoa Vi sinh.
5. Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế. (2024). Tài liệu “Các quy trình đảm bảo an toàn người bệnh tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế” ban hành kèm theo Quyết định 571/QĐ-BVYD ngày 26/03/2024 (Tập 1).
6. Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế. (2024). Tài liệu “Hướng dẫn nhịn ăn uống và cung cấp carbohydrate trước phẫu thuật” ban hành kèm theo Quyết định 1160/QĐ-BVYD ngày 26/06/2024.
7. Bộ Y tế. (2012). Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/09/2012 về việc phê duyệt các hướng dẫn Kiểm soát nhiễm khuẩn.
8. Bộ Y tế. (2014). Quyết định 56/QĐ-K2ĐT ngày 16/05/2014 Về việc ban hành chương trình và tài liệu đào tạo “An toàn người bệnh”.
9. Bộ Y tế. (2014). Quyết định 320/QĐ-BYT ngày 23/01/2014 ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hóa sinh”.
10. Bộ Y tế. (2015). Quyết định 4290/QĐ-BYT ngày 15/10/2015 về việc ban hành hướng dẫn vệ sinh môi trường bề mặt khu phẫu thuật.
11. Bộ Y tế. (2017). Quyết định 3916/QĐ-BYT ngày 28/08/2017 Về việc phê duyệt các hướng dẫn Kiểm soát nhiễm khuẩn trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
12. Bộ Y tế. (2017). Thông tư 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Về Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.
13. Bộ Y tế. (2017). Hướng dẫn thực hành kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng.
14. Bộ Y tế. (2018). Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 về Hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
15. Bộ Y tế. (2021). Thông tư 20/2021/TT-BYT ngày 26/11/2021 quy định về quản lý chất thải y tế trong phạm vi cơ sở y tế.
16. Bộ Y tế. (2021). Dấu hiệu Nhận biết Đột quỵ. Chuyên trang thông tin về bệnh Đột quỵ.
17. Bộ Y tế. (2023). Quyết định 62/QĐ-K2ĐT ngày 14/06/2023 Về việc ban hành Chương trình và Tài liệu đào tạo liên tục do Hội Điều dưỡng Việt Nam biên soạn.
18. Bộ Y tế. (2011). Thông tư 43/2011/BYT ngày 05/12/2011 Về Quy định chế độ quản lý mẫu bệnh phẩm bệnh truyền nhiễm.
19. Bộ Y tế. (n.d.). Tài liệu đào tạo thực hành lâm sàng cho điều dưỡng viên mới. Hà Nội: NXB Y học.
20. Hội Ngoại khoa và Phẫu thuật Nội soi Việt Nam (VASEL), & Hội Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa Việt Nam (VietSPEN). (2022). Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân ngoại khoa.
21. Khoa Điều dưỡng – Trường Đại học Duy Tân. (n.d.). Các công cụ đánh giá cường độ đau.
22. Sổ tay 5S dành cho nhân viên y tế. (2019). Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam: Nhà xuất bản Văn hóa – Văn nghệ.
23. Bergstrom, N., Braden, B. J., Laguzza, A., & Holman, V. (1987). The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nursing Research, 36(4), 205–210.
24. Centers for Disease Control and Prevention. (2024). Lab quality. https://www.cdc.gov/lab-quality/php/preventing-adult-blood-culture-contamination/collect.html
25. Infusion Nurses Society. (2024). Infusion therapy standards of practice (9th ed.).
26. Le, T. T., Tran, H. T., Nguyen, T. N., et al. (2022). Continuing nursing education and knowledge retention in clinical practice. Nurse Education Today, 108, 105178.
27. Morse, J. M. (1985). Morse Fall Scale. University Park, PA: The Pennsylvania State University School of Nursing.
28. Nguyen, T. H., Pham, H. T., Vo, T. T., et al. (2021). Nursing workload and patient safety in Vietnamese hospitals. BMC Nursing, 20(1), 15.
29. Pham, J. C., Aswani, M. S., Rosen, M., et al. (2019). Reducing medical errors and adverse events. Journal of Patient Safety, 15(3), 188–192.
30. The Joint Commission. (2020). Root causes of sentinel events. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission International.
31. UpToDate. (n.d.). Stupor and coma in adults. Glasgow Coma Scale (GCS). Graphic 81854 Version 7.0.
32. Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higashiguchi, T., Hübner, M., Klek, S., et al. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition.
33. World Health Organization. (2004). Appropriate body mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 363(9403), 157–163.
34. World Health Organization. (2017). Patient safety: Making health care safer. Geneva: WHO.