PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠO HÌNH NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

RETROPERITONEOSCOPIC URETEROPLASTY FOR RETROCAVAL URETER

Lam Van Sau, Lu Thanh Nhat, Nguyen Van Hao

Vinh Tuong Regional Medical Center, Phu Tho Province – Doi Can Road, Vinh Tuong Commune, Phu Tho Province, Vietnam.

ABSTRACT

Objective:
To report a rare case of ureteral obstruction caused by the congenital anomaly of a retrocaval ureter.

Methods:
A case study was conducted on a rare patient presenting with hydronephrosis secondary to ureteral obstruction caused by a ureter located posterior to the inferior vena cava. The patient was diagnosed and treated at Vinh Tuong Regional Medical Center from April 27 to May 10.

Results:
Computed tomography (CT) scanning identified the cause of obstruction as compression/crossing between the inferior vena cava and the ureter. The patient underwent retroperitoneoscopic ureteroplasty with ureteral transposition.

Conclusion:
This study highlights the importance of early diagnosis of the underlying causes of hydronephrosis. Imaging modalities can establish the diagnosis, particularly contrast-enhanced CT scanning, which is highly useful in detecting associated vascular anomalies.

Keywords:
Retrocaval ureter, hydronephrosis, circumcaval ureter.

TÓM TẮT

Mục tiêu: Báo cáo 1 trường hợp bệnh hiếm gặp hẹp niệu quản nguyên nhân do bệnh lý bẩm sinh niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu trên 1 ca bệnh hiếm với tình trạng thận phải ứ nước do hẹp đoạn niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới được chẩn đoán và điều trị tại trung tâm y tế khu vực Vĩnh Tường từ ngày 27/4 – 10/5.

Kết quả: Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xác định nguyên nhân tắc nghẽn là do bắt chéo Tĩnh mạch chủ dưới – niệu quản phải. Bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo hình niệu quản phải qua phẫu thuật nội soi đường sau phúc mạc và chuyển vị niệu quản.

Kết luận: Nghiên cứu nhấn mạnh vào tầm quan trọng trong chẩn đoán sớm nguyên nhân của thận ứ nước. Các phương tiện hình ảnh học có thể xác định chẩn đoán, trong đó chụp CLVT có thuốc cản quang rất hữu ích trong phát hiện các bất thường về mạch máu liên quan.

Từ khoá: Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới, thận ứ nước, niệu quản tĩnh mạch chủ dưới.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là một bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp, trong đó niệu quản chạy vòng ra sau tĩnh mạch chủ dưới. Theo thống kê, tỉ lệ bệnh trong cộng đồng xấp xỉ 0,13% [1]. Cho đến nay, y văn ghi nhận có khoảng 200 trường hợp trên toàn thế giới [2],[3]. Nguyên nhân của bệnh là sự bất thường của tĩnh mạch chủ dưới trong thời kỳ bào thai từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8 gây ra hiện tượng tĩnh mạch chủ dưới nằm trước niệu quản [2],[4]. Vị trí bất thường chủ yếu ở bên phải, nam giới nhiều gấp 3-4 lần nữ giới, thường được phát hiện vào khoảng 30-40 tuổi [2]. Cơ chế bệnh sinh thường do niệu quản chèn ép bởi tĩnh mạch chủ dưới gây hiện tượng hẹp niệu quản dẫn đến ứ nước thận, sỏi thận, nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận, thận mất chức năng. Diễn tiến lâm sàng thường ít rầm rộ, biểu hiện đau tức âm ỉ vùng hông lưng bên có bệnh, cũng có khi cơn đau quặn thận do sỏi, đái buốt tái diễn, đái máu vi thể từng đợt.

Biểu hiện lâm sàng của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới nghèo nàn và thường được chẩn đoán khi có biến chứng, nhiều trường hợp phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ. Hình ảnh điển hình trên niệu đồ tĩnh mạch (UIV) là niệu quản 1/3 trên giãn hình chữ S ngược (hình lưỡi câu, hình chữ J ngược hoặc kèn saxophone ngược), kéo dài đến đốt sống thắt lưng L3 và đi vào đường giữa bên trong tĩnh mạch chủ dưới [5]. Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MSCT) không chỉ cho phép đánh giá tình trạng giãn mà còn dựng lại được hình ảnh 3 chiều của thận, bể thận, đường đi niệu quản so với tĩnh mạch chủ dưới và vị trí tắc nghẽn.

Phương pháp phẫu thuật mở được Harrill mô tả lần đầu tiên năm 1940, và được công nhận là phương pháp tiêu chuẩn trong điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới [6],[7]. Năm 1994 tại Nhật Bản, Baba và cộng sự tiến hành nội soi qua ổ bụng tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới với 5 trocar [8]. Đến năm 1999 tại Pháp, Salomon ứng dụng thành công nội soi sau phúc mạc điều trị bệnh lý này [9]. Tại Trung Quốc, Mao và cộng sự (2017) so sánh phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và phẫu thuật mở cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội của nội soi như thời gian phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu mất trong phẫu thuật ít hơn, giảm thời gian nằm viện và hồi phục sau phẫu thuật cho bệnh nhân [10]. Tại Hoa Kỳ, năm 2008, Hemal và cộng sự đã ứng dụng phẫu thuật nội soi có rô bốt điều trị thành công bệnh nhưng tốn kém về chi phí và trang thiết bị [11]. Tại Việt Nam, một số báo cáo của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2007), Nguyễn Khoa Hùng (2011), Đỗ Trường Thành (2016) đã bước đầu ứng dụng thành công phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới [12],[13],[14].

Chúng tôi báo cáo một trường hợp được chẩn đoán và điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.

 Mục tiêu:

Báo cáo 1 trường hợp bệnh hiếm gặp hẹp niệu quản nguyên nhân do bệnh lý bẩm sinh niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới được chẩn đoán và điều trị tại trung tâm y tế khu Vĩnh Tường.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 1 ca bệnh hiếm gặp được điều trị ở khoa Ngoại tổng hợp, Trung tâm y tế khu vực Vĩnh Tường từ ngày 27/4 – 10/5/2026.

2. Phương pháp nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu gồm bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, điều trị, kết quả.

3. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được hội đồng khoa học công nghệ phê duyệt. Số liệu nghiên cứu được Trung tâm y tế khu vực Vĩnh Tường cho phép sử dụng. Nhóm tác giả cam kết không có xung đột lợi ích trong nghiên cứu.

GIỚI THIỆU CA BỆNH

Bệnh nhân nam  62 tuổi

Địa chỉ: Vĩnh phú – Phú thọ

Lý do vào viện: đau bụng, tiểu buốt dắt

Tiền sử: Khoẻ mạnh

Bệnh sử: Bệnh nhân xuất hiện đau bụng âm ỉ vùng thắt lưng 01 năm nay, đi khám và điều trị nhiều lần với chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu nhưng đỡ ít. Trước vào viện 01 tháng bệnh nhân đau vùng thắt lưng phải kèm theo tiểu buốt, đi khám ở BV E hà nội được chẩn đoán Ứ nước thận phải do niệu quản bắt chéo sau tĩnh mạch chủ dưới và xin về nhà theo dõi. Trước vào viện 01 tuần bệnh nhân đau vùng thắt lưng phải nhiều, đi khám và nhập viện điều trị tại Trung tâm y tế khu vực Vĩnh Tường.

• Khám lâm sàng: Đau tức thắt lưng phải, tiểu buốt, không tiểu máu. Khám hai thận không lớn, ấn hố thắt lưng phải đau tức nhẹ, rung thận phải đau ít.
• Cận lâm sàng: Các xét nghiệm huyết học, sinh hoá máu, nước tiểu bình thường, chức năng thận bình thường. Siêu âm thấy ứ nước thận phải độ III, niệu quản giãn 1/3 trên. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu tiêm thuốc có dựng hình thấy thận phải ứ nước, niệu quản 1/3 trên giãn hình chữ S, chạy sau tĩnh mạch chủ.

• 

• Phẫu thuật ngày: 01/05/2026

• + Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân năm nghiêng trái. Tạo khoang sau phúc mạc bằng Ống kính Camera qua Trocar 10.

  + Số Trocar sử dụng: 03

  + Phương pháp phẫu thuật: Phẫu tích bộc lộ rõ đoạn niệu quản 1/3 trên thấy niệu quản đi sau tĩnh mạch chủ. Đoạn niệu quản trên chỗ bắt chéo tĩnh mạch chủ giãn, đoạn sau và dưới không giãn. Tiến hành cắt niệu quản đoạn trên, kéo niệu quản đoạn sau tĩnh mạch chủ ra và nối hai đầu niệu quản tận – tận ra phía trước tĩnh mạch chủ, đặt thông niệu quản số 7 Fr. Đặt dẫn lưu vết mổ.

  + Thời gian mổ: 120 phút.

  + Ước lượng máu mất: 50 ml

  + Hậu phẫu: Đau sau mổ ít VAS < 3 điểm, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 03 ngày phương pháp PCA.

  + Bệnh nhân có nhu động ruột 01 ngày sau mổ.

  + Rút dẫn lưu vào ngày thứ 5. Ra viện ngày thứ 9.

  

  

  BÀN LUẬN

•  

• Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là hậu quả của tình trạng phát triển bất thường của tĩnh mạch chủ dưới: sự tồn tại tĩnh mạch tim phải sau ở phần thắt lưng trong thời kỳ bào thai, nằm phía trước niệu quản, do đó niệu quản mặc dù phát triển ở vị trí bình thường nhưng sẽ nằm sau và quanh tĩnh mạch chủ dưới, đây là sự bất thường của sự hình thành tĩnh mạch chủ dưới chứ không phải của niệu quản.
• Chẩn đoán: Chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh, khám lâm sàng kín đáo, bệnh nhân đến khám có thể vì đau hoặc có các biến chứng do niệu quản bị chèn ép nặng dẫn tới ứ nước thận, sỏi thận. Các cận lâm sàng đặc biệt có ý nghĩa như: siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV) hoặc chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang.
• Điều trị: Phẫu thuật là phương pháp lựa chọn ưu tiên cho bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới. Nếu chức năng thận còn tốt thì phẫu thuật đưa niệu quản về giải phẫu bình thường là tốt nhất, ngày trước mổ mở cắt nối niệu quản là tiêu chẩn vàng, nhưng gần đây với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và kỹ năng ngoại khoa của bác sỹ được nâng cao thì phẫu thuật nội soi ít xâm lấn đã là lựa chọn được ưu tiên trong cấc bệnh lý hệ tiết niệu như sỏi thận, sỏi niệu quản cũng như bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới.
• Chẩn đoán: Chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh, khám lâm sàng kín đáo, bệnh nhân đến khám có thể vì đau hoặc có các biến chứng do niệu quản bị chèn ép nặng dẫn tới ứ nước thận, sỏi thận. Các cận lâm sàng đặc biệt có ý nghĩa như: siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV) hoặc chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang.
• Điều trị: Phẫu thuật là phương pháp lựa chọn ưu tiên cho bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới. Nếu chức năng thận còn tốt thì phẫu thuật đưa niệu quản về giải phẫu bình thường là tốt nhất, ngày trước mổ mở cắt nối niệu quản là tiêu chẩn vàng, nhưng gần đây với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và kỹ năng ngoại khoa của bác sỹ được nâng cao thì phẫu thuật nội soi ít xâm lấn đã là lựa chọn được ưu tiên trong cấc bệnh lý hệ tiết niệu như sỏi thận, sỏi niệu quản cũng như bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới.

• Tại khoa ngoại tổng hợp trung tâm y tế khu vực Vĩnh Tường chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi nhiều năm nay. Trong trường hợp bệnh nhân trên chứng tôi đã phẫu thuật nội soi sau phúc mạc qua ngả lưng hông bên phải để xử lý, bệnh nhân mất ít máu trong mổ, hậu phẫu nhẹ nhàng, ra viện sớm. Đây là phương pháp điều trị ưu tiên mà chúng tôi lựa chọn cho bệnh nhân.

•  

                                                                                                                         

   

   

  

   

   

  KẾT LUẬN

   

  Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là bất thương hiếm gặp, chẩn đoán chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Phẫu thuât là phương pháp điều trị thường được sử dụng nhất và ưu tiên lựa chọn phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc.

  VI. Tài liệu tham khảo:

• Hostiuc S., Rusu M.C., Negoi I. et al (2019). Retrocaval ureter: a meta-analysis of prevalence. Surgical and Radiologic Anatomy, 41(11), 1377-1382.
• Wein A.J., Kavoussi L.R., Partin A.W. et al (2015), Campbell-Walsh Urology, eleventh edition, Elsevier Health Sciences, Philadelphia.
• Tuncer M., Faydaci G., Kafkasli A. et al (2016). Retrocaval Ureter: A Rare Congenital Anomaly. J Kartal TR, 27(2), 138-141.
• Al-Salem A.H. (2017). Congenital Ureteral Anomalies. An Illustrated Guide to Pediatric Urology, Springer, 187-216.
• Hassan R., Aziz A.A., Mohamed S.K. (2011). Retrocaval ureter: the importance of intravenous urography. Malays J Med Sci, 18(4), 84-87.
• Young J.N. (1947). Retrocaval ureter with description of an operation case complicated by ureteric calculus. British journal of urology, 19(1), 22-28.
• Salonia A., Maccagnano C., Lesma A. et al (2006). Diagnosis and Treatment of the Circumcaval Ureter. European Urology Supplements, 5(5), 449-462.
• Baba S., Oya M., Miyahara M. et al (1994). Laparoscopic surgical correction ofcircuivicaval ureter. Urology, 44(1), 122-126.
• Salomon L., Hoznek A., Balian C. et al (1999). Retroperitoneal laparoscopy of a retrocaval ureter. BJU Int, 84(1), 181-182.
• Mao L., Xu K., Ding M. et al (2017). Comparison of the efficacy and safety of retroperitoneal laparoscopic and open surgery for the correction of retrocaval ureter. Therapeutics and clinical risk management, 13, 697-701.
• Hemal A.K., Rao R., Sharma S. et al (2008). Pure robotic retrocaval ureter repair. Int Braz J Urol, 34(6), 734-738.
• Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Phạm Phú Phát, Nguyễn Văn Học và cộng sự (2007). Tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ qua nội soi sau phúc mạc. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 11, 247-252.
• Nguyễn Khoa Hùng, Lê Đình Khánh, Lê Đình Đạm và cộng sự (2011). Niệu  quản  sau  tĩnh  mạch  chủ  dưới,  nhân  một  trường  hợp,

• <https://bomongoaiydhue.net/?cat_id=127&id=565>, xem 04/06/2018.

• Đỗ Trường Thành, Nguyễn Huy Hoàng, Nguyễn Đức Minh và cộng sự (2016). Kết quả điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học Việt Nam, 445, 26-30.
• https://www.eu-openscience.europeanurology.com/article/S1569-9056%2806%2900016-9/fulltext)