PHÂN ĐỊNH RANH GIỚI GIỮA LỖI CỐ Ý GIÁN TIẾP VÀ LỖI VÔ Ý DO QUÁ TỰ TIN TRONG SỰ CỐ Y KHOA – BÀI HỌC PHÁP LÝ NÂNG CAO AN TOÀN TRONG THỰC HÀNH ĐIỀU DƯỠNG

ABSTRACT

      Patient safety is a global health priority, yet when a medical incident causes serious harm, the liability of a health professional particularly a nursem may shift from professional and administrative accountability to criminal liability, where distinguishing indirect intent from negligence through overconfidence is pivotal but under-analysed. Using a narrative review combined with legal doctrinal analysis and case study, this article clarifies the psychological structure of the two fault forms and proposes a set of criteria to delineate them in nursing practice. The boundary lies not in foreseeing the harm but in the volitional element actively excluding the outcome (negligence) versus acquiescing to it (indirect intent). Accordingly, fault should be assessed from the actor’s cognition and volition at the time of the act rather than inferred from the outcome, reconciling patient safety with fair legal protection of practitioners.

Keywords: patient safety; medical incident; nursing; indirect intent; negligence through overconfidence; criminal liability.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

An toàn người bệnh (patient safety) là một trong những trụ cột của chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xác định là ưu tiên y tế toàn cầu. Các bằng chứng khách quan cho thấy quy mô tổn hại do sự cố y khoa vẫn ở mức đáng báo động: tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, mỗi năm ước tính có khoảng 134 triệu sự cố y khoa (medical incidents) xảy ra trong bệnh viện, dẫn đến xấp xỉ 2,6 triệu ca tử vong. Trên phạm vi toàn cầu, các số liệu ước tính gần đây cho thấy con số này vượt 3 triệu ca mỗi năm[1] . Trung bình, cứ 10 người bệnh thì có 1 người phải chịu tổn hại trong quá trình chăm sóc y tế, trong đó hơn một nửa được đánh giá là có thể phòng ngừa (preventable harm). Đáng chú ý, các sai sót liên quan đến sử dụng thuốc -một hoạt động gắn bó mật thiết với thực hành điều dưỡng chiếm tỷ trọng đáng kể trong gánh nặng tổn hại có thể phòng ngừa, với chi phí ước tính khoảng 42 tỷ USD mỗi năm [2]. Tại Việt Nam, trong giai đoạn 2019-2022, gần 100.000 sự cố y khoa đã được ghi nhận tại 540 bệnh viện[3] .Trong khi đó, mật độ điều dưỡng chỉ khoảng 14-15 người/10.000 dân, thuộc nhóm thấp trong khu vực, tạo áp lực đáng kể lên nhân lực điều dưỡng và khả năng kiểm soát rủi ro trong thực hành chuyên môn[4] .

Trong hệ thống y tế, điều dưỡng là lực lượng chiếm tỷ trọng lớn và thường xuyên tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, giữ vai trò quan trọng trong nhận diện, phòng ngừa và báo cáo sự cố. Tuy nhiên, khi sự cố xảy ra, người hành nghề trực tiếp thường có nguy cơ trở thành đối tượng bị quy kết trách nhiệm đầu tiên theo lối “văn hóa quy lỗi” (blame culture), trong khi nguyên nhân gốc rễ (root cause) có thể bắt nguồn từ nhiều yếu tố hệ thống và tổ chức. Khung pháp lý về an toàn người bệnh ở Việt Nam đã từng bước hoàn thiện: Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 đã xác lập nguyên tắc lấy người bệnh làm trung tâm; Thông tư số 43/2018/TT-BYT hướng dẫn phòng ngừa sự cố theo chu trình nhận diện, báo cáo và phân tích nguyên nhân gốc, đồng thời khuyến khích hoạt động báo cáo; Thông tư số 31/2021/TT-BYT quy định hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện. Tuy vậy, khi sự cố gây hậu quả nghiêm trọng, vấn đề trách nhiệm có thể vượt ra khỏi phạm vi trách nhiệm chuyên môn, hành chính và chuyển hóa thành trách nhiệm hình sự.

Cần nhấn mạnh rằng sự xuất hiện của một sự cố y khoa không đồng nghĩa với việc người hành nghề đương nhiên phải chịu trách nhiệm hình sự. Hoạt động khám bệnh, chữa bệnh là lĩnh vực đặc thù, luôn tồn tại những rủi ro khách quan nhất định, do đó việc xác định trách nhiệm hình sự phải dựa trên việc xem xét đầy đủ các yếu tố cấu thành tội phạm, đặc biệt là yếu tố lỗi thuộc mặt chủ quan. Một trong những vấn đề phức tạp là phân định ranh giới giữa lỗi vô ý do quá tự tin (khoản 1 Điều 11 BLHS 2015 sửa đổi bổ sung 2025) và lỗi cố ý gián tiếp (khoản 2 Điều 10 BLHS  2015 sửa đổi bổ sung 2025)[5] . Điểm tương đồng giữa hai hình thức lỗi này là chủ thể đều nhận thức được khả năng hậu quả nguy hiểm có thể xảy ra; sự khác biệt có tính quyết định nằm ở thái độ tâm lý đối với hậu quả. Ở lỗi vô ý do quá tự tin, chủ thể tuy thấy trước khả năng hậu quả xảy ra nhưng tin rằng hậu quả sẽ không xảy ra hoặc có thể ngăn ngừa được; trong khi ở lỗi cố ý gián tiếp, chủ thể thấy trước hậu quả có thể xảy ra nhưng vẫn để mặc cho hậu quả xảy ra. Vì vậy, việc đánh giá lỗi không thể chỉ dựa vào hậu quả thực tế đã xảy ra mà cần xem xét tổng thể nhận thức, hành vi và thái độ của người thực hiện tại thời điểm hành vi được tiến hành.

Mặc dù trách nhiệm pháp lý trong y tế đã được đề ở nhiều công trình và góc độ khác nhau, hiện vẫn còn thiếu những phân tích chuyên sâu, có hệ thống về ranh giới giữa hai hình thức lỗi này trong bối cảnh thực hành điều dưỡng. Trên cơ sở đó, bài tổng quan tập trung ba mục tiêu: làm rõ cấu trúc tâm lý mặt chủ quan của hai hình thức lỗi; xây dựng bộ tiêu chí nhận diện, phân định ranh giới giữa chúng qua phân tích các sự cố y khoa điển hình; và đề xuất kiến nghị hoàn thiện việc nhận diện, đánh giá yếu tố lỗi, góp phần nâng cao an toàn trong thực hành điều dưỡng song hành với bảo vệ pháp lý hợp lý cho người hành nghề.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là mối quan hệ pháp lý và cấu trúc tâm lý mặt chủ quan của hai hình thức lỗi bao gồm lỗi cố ý gián tiếp (khoản 2 Điều 10 BLHS 2015) và lỗi vô ý do quá tự tin (khoản 1 Điều 11 BLHS 2015) trong mối liên hệ với các sự cố y khoa phát sinh trong thực hành điều dưỡng, cùng hệ thống tiêu chí vận dụng để phân định ranh giới giữa chúng.

2.2. Thời gian và nguồn dữ liệu

Dữ liệu được thu thập trong giai đoạn từ năm 2015 (thời điểm ban hành Bộ luật Hình sự hiện hành) đến nay, gồm  các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành như:  BLHS 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2024, 2025), Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15, Thông tư số 43/2018/TT-BYT, Thông tư số 31/2021/TT-BYT và các văn bản liên quan; giáo trình, sách chuyên khảo và bài báo khoa học có bình duyệt về luật hình sự và an toàn người bệnh;  các bản án hình sự sơ thẩm, phúc thẩm đã công bố công khai trên Cổng thông tin điện tử của Tòa án nhân dân tối cao và hệ thống án lệ chính thức.

2.3. Thiết kế nghiên cứu

Tổng quan tường thuật (narrative review) có định hướng phân tích pháp lý, kết hợp phương pháp phân tích quy phạm pháp luật (legal doctrinal analysis) và nghiên cứu tình huống (case study), mang tính liên ngành luật học, y học.

2.4. Phương pháp tìm kiếm và tiêu chuẩn lựa chọn

Tìm kiếm và chọn lọc tài liệu từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về văn bản pháp luật, Cổng thông tin điện tử Tòa án nhân dân tối cao, hệ thống án lệ và các tạp chí y học, điều dưỡng, luật học uy tín, theo các từ khóa: “sự cố y khoa”, “sai sót chuyên môn”, “lỗi vô ý do quá tự tin”, “lỗi cố ý gián tiếp”, “trách nhiệm hình sự của nhân viên y tế”.

Tiêu chuẩn lựa chọn: văn bản pháp luật còn hiệu lực; tài liệu học thuật có bình duyệt; bản án có tình tiết liên quan trực tiếp đến hành vi của người hành nghề y tế, ưu tiên các vụ việc gắn với hoạt động điều dưỡng (dùng thuốc, tiêm truyền, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, xử trí biến cố) dẫn đến tổn hại sức khỏe, tính mạng người bệnh và có dấu hiệu cấu thành tội phạm. Tiêu chuẩn loại trừ: tai biến bất khả kháng, rủi ro khách quan do bệnh lý tiến triển; tài liệu trùng lặp, không tiếp cận được toàn văn hoặc không liên quan đến mặt chủ quan của tội phạm; vụ việc ngoài phạm vi tài phán Việt Nam.

2.5. Phương pháp phân tích và xử lý dữ liệu

Dữ liệu pháp lý được phân tích theo cấu trúc bốn yếu tố cấu thành tội phạm, tập trung vào mặt chủ quan (phân tích quy phạm); áp dụng phương pháp so sánh luật học để xác định điểm tương đồng và khác biệt giữa hai hình thức lỗi; dữ liệu tình huống được đối chiếu giữa quy trình chuyên môn thực hành với các dấu hiệu cấu thành tội phạm nhằm rút ra khuôn mẫu nhận diện và xây dựng bộ tiêu chí phân định.

2.6. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ sử dụng nguồn tài liệu công khai, không thu thập dữ liệu cá nhân người bệnh. Các tình huống minh họa được trích dẫn từ bản án hoặc nguồn báo chí chính thống đã công bố hợp pháp, bảo đảm tôn trọng quyền riêng tư và bí mật đời tư theo quy định của pháp luật.

3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. Lỗi và vị trí của lỗi trong cấu thành tội phạm

Trong khoa học luật hình sự Việt Nam, tội phạm được cấu thành bởi bốn yếu tố: khách thể, mặt khách quan, chủ thể và mặt chủ quan[6]. Trong đó, lỗi là dấu hiệu bắt buộc thuộc mặt chủ quan, phản ánh thái độ tâm lý của chủ thể đối với hành vi gây nguy hiểm cho xã hội và hậu quả mà hành vi đó gây ra. Thái độ tâm lý này được cấu thành bởi yếu tố lý trí (khả năng nhận thức tính nguy hiểm của hành vi và thấy trước hậu quả có thể xảy ra) và yếu tố ý chí (thái độ mong muốn, để mặc hay loại trừ hậu quả). Từ đó, bốn hình thức lỗi được hình thành dựa trên sự kết hợp giữa hai yếu tố này: cố ý trực tiếp, cố ý gián tiếp, vô ý do quá tự tin và vô ý do cẩu thả[7]. Trong lĩnh vực y tế, việc xác định lỗi có ý nghĩa đặc biệt quan trọng, bởi hoạt động khám, chữa bệnh luôn hàm chứa rủi ro khách quan và tai biến bất khả kháng; do đó, phân định giữa tai biến, sai sót chuyên môn đơn thuần với hành vi cấu thành tội phạm đòi hỏi phải chứng minh đầy đủ yếu tố lỗi thay vì suy đoán từ mức độ tổn hại nhằm tránh hình sự hóa sai các rủi ro nghề nghiệp chính đáng[8].

3.2. Cấu trúc tâm lý của lỗi cố ý gián tiếp

Đối với lỗi cố ý gián tiếp (khoản 2 Điều 10 BLHS 2015), về mặt lý trí, chủ thể nhận thức rõ tính nguy hiểm cho xã hội của hành vi và thấy trước khả năng hậu quả nguy hại có thể xảy ra. Về mặt ý chí, chủ thể không mong muốn hậu quả xảy ra nhưng vẫn có ý thức để mặc và chấp nhận khả năng hậu quả có thể xảy ra trên thực tế. Đặc trưng của dạng lỗi này là thái độ thờ ơ, phó mặc bởi chủ thể thường hướng tới một mục đích khác, đồng thời nhận thức được nguy cơ phát sinh hậu quả nhưng không có căn cứ để tin rằng hậu quả sẽ được ngăn ngừa hoặc loại trừ, qua đó chấp nhận khả năng hậu quả xảy ra.

3.3. Cấu trúc tâm lý của lỗi vô ý do quá tự tin

Đối với lỗi vô ý do quá tự tin (khoản 1 Điều 11 BLHS 2015), về mặt lý trí, chủ thể nhận thức được khả năng hậu quả nguy hại có thể xảy ra, đây là điểm tương đồng với lỗi cố ý gián tiếp. Tuy nhiên, về mặt ý chí, chủ thể không mong muốn hậu quả và tin rằng hậu quả sẽ không xảy ra hoặc có thể được ngăn ngừa, khắc phục. Niềm tin này thường hình thành dựa trên những căn cứ nhất định như kinh nghiệm, năng lực chuyên môn, điều kiện hoặc phương tiện sẵn có, nhưng chủ thể đã đánh giá quá cao khả năng kiểm soát của mình hoặc đánh giá thấp mức độ rủi ro, từ đó hình thành sự tin tưởng không phù hợp với thực tế. Vì vậy, điểm khác biệt cốt lõi nằm ở cơ sở của niềm tin và thái độ đối với hậu quả: chủ thể vô ý do quá tự tin cố gắng loại trừ hậu quả, trong khi chủ thể cố ý gián tiếp để mặc cho hậu quả xảy ra.

3.4. So sánh và ranh giới phân định

Điểm tương đồng giữa hai hình thức lỗi nằm ở yếu tố lý trí: cả hai đều thấy trước hậu quả có thể xảy ra và đều không mong muốn hậu quả đó. Chính sự tương đồng này khiến ranh giới trở nên khó phân định trên thực tiễn. Khác biệt quyết định thuộc về yếu tố ý chí và cơ sở của niềm tin, được khái quát tại Bảng 1.

Bảng 1. So sánh cấu trúc tâm lý của lỗi vô ý do quá tự tin và lỗi cố ý gián tiếp

3.5. Vận dụng vào sự cố y khoa trong thực hành điều dưỡng

Hệ quả pháp lý của việc phân định lỗi có khác biệt rất lớn. Nếu hành vi được xác định là lỗi vô ý, tùy tính chất, người điều dưỡng có thể bị xem xét theo tội vô ý làm chết người (Điều 128 BLHS 2015), tội vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính (Điều 129 BLHS 2015), tội vô ý gây thương tích do vi phạm quy tắc nghề nghiệp (Điều 138 BLHS 2015), hoặc tội chuyên biệt vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh (Điều 315 BLHS 2015)[9]. Ngược lại, nếu hành vi vượt sang lỗi cố ý gián tiếp tức chủ thể thấy trước nguy cơ hiện hữu nhưng để mặc, chấp nhận hậu quả thì tội danh chuyển thành tội cố ý với hình phạt nặng hơn hẳn: tội giết người (Điều 123 BLHS 2015) hoặc tội cố ý gây thương tích (Điều 134 BLHS 2015). Như vậy, ranh giới lỗi không chỉ quyết định mức hình phạt mà còn làm thay đổi bản chất tội danh.

Để làm rõ ranh giới này, bài viết đối chiếu hai vụ án có ý nghĩa minh họa cho hai hình thức lỗi: một vụ trong nước được xác định là lỗi vô ý do quá tự tin, và một vụ án quốc tế thể hiện các dấu hiệu điển hình của lỗi cố ý gián tiếp.

Vụ án thứ nhất – tử vong mẹ con sản phụ tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình (2016). Ngày 24/9/2016, một sản phụ nhập viện chờ sinh con lần thứ hai; kíp trực gồm một bác sĩ chuyên khoa sản và hai nữ hộ sinh. Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, kíp trực đã không tuân thủ đầy đủ quy trình thăm khám, theo dõi; tình trạng vỡ tử cung và chảy máu cấp không được phát hiện kịp thời, việc xử trí phẫu thuật sau đó cũng không triệt để, dẫn đến sản phụ và trẻ sơ sinh lần lượt tử vong. Tòa án nhân dân thị xã Ba Đồn xác định các bị cáo phạm tội “Vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính” (Điều 99 BLHS 1999, nay là Điều 129 BLHS 2015); bản án sơ thẩm ngày 30/12/2017 tuyên phạt bác sĩ trưởng kíp 36 tháng tù treo và hai nữ hộ sinh mỗi người 17 tháng tù treo[10].

Xét về mặt chủ quan, kíp trực là những người có chuyên môn sản khoa, đủ khả năng thấy trước việc  theo dõi sản phụ chuyển dạ không sát sao có thể gây nguy hiểm cho mẹ và thai nhi (yếu tố lý trí). Tuy nhiên, họ đã đánh giá thấp mức độ nguy cấp, chủ quan cho rằng diễn biến vẫn nằm trong giới hạn của một cuộc chuyển dạ thông thường và tin rằng tình huống còn trong tầm kiểm soát tức hướng tới loại trừ hậu quả dựa trên kinh nghiệm nghề nghiệp, chứ không chấp nhận hay để mặc hậu quả. Đây chính là đặc trưng của lỗi vô ý do quá tự tin: niềm tin ngăn ngừa có cơ sở nhưng bị đánh giá quá mức, dẫn đến bỏ lỡ “thời điểm vàng” can thiệp. Dù sự chậm trễ trong xử trí dễ khiến dư luận liên tưởng đến thái độ “bỏ mặc” của lỗi cố ý gián tiếp, hồ sơ vụ án không cho thấy các bị cáo chấp nhận cái chết của người bệnh như một khả năng đi kèm; do đó lỗi được xác định là vô ý, phù hợp với Điều 129 BLHS.

Vụ án thứ hai – bác sĩ phẫu thuật thần kinh Christopher Duntsch (bang Texas, Hoa Kỳ, 2011–2013). Trong chưa đầy hai năm hành nghề, Duntsch trực tiếp thực hiện khoảng 38 ca phẫu thuật cột sống, làm 2 người bệnh tử vong và hàng chục người bị tổn thương tủy sống, tàn tật vĩnh viễn. Dù liên tục được đồng nghiệp và ê-kíp điều dưỡng phòng mổ cảnh báo về các thao tác sai (đặt sai vị trí ốc vít, cắt đứt mạch máu, để sót dụng cụ trong cơ thể người bệnh), ông vẫn tiếp tục hành nghề và luân chuyển qua nhiều bệnh viện. Năm 2017, bồi thẩm đoàn tại Dallas kết án Duntsch tù chung thân về tội “cố ý gây thương tích cho người cao tuổi” (injury to an elderly individual) đây là trường hợp đầu tiên trong lịch sử Hoa Kỳ một bác sĩ phẫu thuật bị kết án hình sự về tội danh cố ý đối với các sai sót ngay trên bàn mổ [11].

Đặt dưới góc độ lý luận về lỗi trong luật hình sự Việt Nam, vụ án này có giá trị minh họa cho khả năng chuyển biến từ sai sót nghề nghiệp sang trường hợp có dấu hiệu của lỗi cố ý gián tiếp. Về lý trí, với trình độ chuyên môn cao và đặc biệt là việc đã nhiều lần chứng kiến những hậu quả nghiêm trọng từ các trường hợp trước đó, chủ thể không chỉ nhận thức một cách chung chung về khả năng xảy ra hậu quả mà có cơ sở để nhận thức rõ hơn về nguy cơ thực tế gắn với hành vi của mình. Về ý chí, trong trường hợp này, cơ sở cho sự tin tưởng vào khả năng kiểm soát hoặc ngăn ngừa hậu quả dường như đã bị suy giảm đáng kể. Đặc biệt, mặc dù được ê-kíp trực tiếp can ngăn và cảnh báo về tổn thương, chủ thể vẫn tiếp tục thực hiện hành vi. Nếu những tình tiết này được chứng minh đầy đủ, việc tiếp tục hành động trong khi nhận thức rõ nguy cơ và không còn cơ sở hợp lý để tin rằng hậu quả có thể được ngăn ngừa có thể được xem là dấu hiệu đáng chú ý khi đánh giá thái độ “để mặc” đối với hậu quả là yếu tố thuộc mặt ý chí của lỗi cố ý gián tiếp theo khoản 2 Điều 10 BLHS  2015. Cần lưu ý rằng đây là vụ án được giải quyết theo pháp luật Hoa Kỳ; việc phân tích vụ án chỉ nhằm đối chiếu với các tiêu chí lý luận về lỗi trong pháp luật hình sự Việt Nam, không đồng nhất với cách thức định tội hoặc đường lối xử lý của pháp luật Việt Nam.

 Đối chiếu với bộ tiêu chí tại Bảng 2, hai vụ án cho thấy sự khác biệt rõ về nhận thức và thái độ đối với hậu quả. Ở vụ

Bắc Quảng Bình, kíp trực vẫn tin rằng hậu quả có thể được ngăn ngừa dù đánh giá rủi ro không chính xác, phù hợp với lỗi vô ý do quá tự tin. Trong vụ Duntsch, chủ thể nhận thức rõ nguy cơ, tiếp tục hành vi dù đã được cảnh báo và không còn cơ sở thuyết phục để tin rằng hậu quả có thể được ngăn ngừa, qua đó cho thấy dấu hiệu của lỗi cố ý gián tiếp khi đối chiếu với pháp luật hình sự Việt Nam.

 Bảng 2. Bộ tiêu chí nhận diện, phân định lỗi vô ý do quá tự tin và lỗi cố ý gián tiếp 

3.6. Bộ tiêu chí nhận diện, phân định lỗi trong thực hành điều dưỡng

Trên cơ sở phân tích quy phạm và đối chiếu tình huống, nghiên cứu đề xuất bộ

 bảy tiêu chí giúp nhận diện, phân định ranh giới giữa hai hình thức lỗi trong bối

cảnh thực hành điều dưỡng (Bảng 2). Các tiêu chí cần được đánh giá đồng

thời, theo hướng xem xét tổng thể bối cảnh tại thời điểm hành vi thay vì suy diễn ngược từ hậu quả đã xảy