“Lá chắn số” bảo vệ Quỹ Bảo hiểm y tế trước gian lận, trục lợi

Gian lận bảo hiểm y tế: Không còn là hiện tượng cá biệt

Cùng với việc mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế và gia tăng nhu cầu khám, chữa bệnh, tình trạng trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế cũng diễn biến phức tạp hơn, lan rộng ở nhiều địa phương với thủ đoạn ngày càng tinh vi.

Điển hình, ngày 25/12 tới, Tòa án nhân dân TP Hà Nội sẽ xét xử 23 bị cáo trong vụ án đưa – nhận hối lộ liên quan đến lĩnh vực y tế và bảo hiểm xã hội xảy ra tại nhiều tỉnh, thành. Theo cáo buộc, lãnh đạo một số doanh nghiệp dược đã chi tiền “lót tay” cho cán bộ y tế và bảo hiểm xã hội nhằm nâng giá thanh toán thuốc y học cổ truyền, qua đó trục lợi ngân sách bảo hiểm y tế trong nhiều năm.

Tại Ninh Bình, đầu năm 2025, một phòng khám đa khoa đã lập khống 1.314 hồ sơ bệnh án, chiếm đoạt hơn 378 triệu đồng từ Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ trong vài tháng. Ở Lâm Đồng, nhiều bác sĩ, nhân viên y tế bị khởi tố vì hành vi kê khống thuốc, sử dụng thông tin bệnh nhân để trục lợi bảo hiểm.

Những vụ việc trên cho thấy gian lận bảo hiểm y tế không còn là những “kẽ hở nhỏ lẻ”, mà đã trở thành nguy cơ có tính hệ thống, đe dọa trực tiếp sự bền vững của Quỹ.

Thủ đoạn ngày càng tinh vi, khó phát hiện

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các hành vi gian lận hiện nay rất đa dạng:

• Cho mượn thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh;

• Khám tại nhiều cơ sở trong thời gian ngắn để lấy thuốc bán hưởng lợi;

• Lập khống bệnh án, kéo dài ngày điều trị;

• Chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật vượt mức cần thiết;

• Kê đơn trùng lặp, không đúng tình trạng bệnh.

Dù cơ quan bảo hiểm đã tăng cường giám định và kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí sai quy định, nhưng với cách làm thủ công, hậu kiểm, việc phát hiện gian lận thường chậm và bị động, khó ngăn chặn từ sớm.

Pháp luật đã có, nhưng chưa đủ

Dưới góc độ pháp lý, Luật sư Đỗ Hữu Đĩnh, Giám đốc Công ty Luật Việt Kim, cho biết các hành vi như lập hồ sơ bệnh án khống, giả mạo thẻ bảo hiểm y tế đều đã được quy định rõ trong pháp luật. Người gian lận chiếm đoạt từ 10 triệu đồng trở lên có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo Điều 215 Bộ luật Hình sự.

Tuy nhiên, luật sư Đĩnh nhấn mạnh: xử lý hình sự chỉ là “hàng rào cuối”, không thể là giải pháp căn cơ. Nếu không chặn được gian lận từ gốc, Quỹ Bảo hiểm y tế vẫn tiếp tục bị “rút ruột” âm thầm.

Chuyển đổi số – “lá chắn” từ gốc

Thực tế cho thấy, chỉ khi công nghệ được đặt ở vị trí nền tảng, gian lận mới có thể bị ngăn chặn hiệu quả.

Từ đầu năm 2025, nhiều bệnh viện đã xóa bỏ hoàn toàn bệnh án giấy, chuyển sang bệnh án điện tử, giúp tiết kiệm hàng chục tỷ đồng chi phí lưu trữ, đồng thời rút ngắn thời gian giám định, đối chiếu dữ liệu bảo hiểm.

Nhiều bệnh viện đang tăng cường ứng dụng công nghệ và số hóa dữ liệu.

Một số cơ sở lớn như Bệnh viện Bạch Mai đã xây dựng hệ thống thông tin bệnh viện liên thông toàn diện, bảo đảm dữ liệu “đúng – đủ – sạch – sống”, qua đó minh bạch hóa toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Ở cấp độ hệ thống, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã xác thực hơn 96 triệu nhân khẩu với Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư; trong đó gần 98% người tham gia BHXH, BHYT, BHTN đã được đồng bộ dữ liệu. Hơn 62 triệu lượt bản ghi đã được chia sẻ với Bộ Công an, tạo nền tảng vững chắc cho việc kiểm soát gian lận và thuận tiện hóa thủ tục cho người dân.

Việc sử dụng thẻ căn cước công dân hoặc VNeID khi khám, chữa bệnh đang dần loại bỏ nguy cơ mượn thẻ, giả mạo danh tính – một trong những “kẽ hở” lớn nhất trước đây.

Từ Đề án 06 đến y tế minh bạch

Những kết quả trên cho thấy hiệu quả rõ nét của Đề án 06 khi được triển khai trong lĩnh vực y tế: từ tiếp nhận bệnh nhân, xác thực danh tính, quản lý hồ sơ bệnh án đến thanh toán bảo hiểm.

Trong bối cảnh Nghị quyết 57-NQ/TW của Bộ Chính trị xác định khoa học – công nghệ và chuyển đổi số là động lực then chốt phát triển đất nước, các chuyên gia cho rằng cần đi xa hơn, ứng dụng AI và blockchain để bảo mật bệnh án, phát hiện sớm bất thường chi phí và ngăn chặn gian lận theo thời gian thực.

Đây không chỉ là giải pháp kỹ thuật, mà còn là điều kiện tiên quyết để bảo vệ Quỹ Bảo hiểm y tế, củng cố niềm tin của người dân, nhất là khi Việt Nam đang hướng tới mục tiêu mở rộng quyền lợi, tiến tới miễn viện phí cơ bản cho toàn dân trong những năm tới.

TH